Let op!
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Vooraf de melding : Om deze aanvraag succesvol te kunnen verwerken is goedkeuring nodig van een huisarts. 
Voeg de goedkeuring van de huisart toe die je per mail door jou is ontvangen als bijlage toe, onderaan dit invulformulier.
Dit in verband met de patientgegevens die je kunt inzien met dit account.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Let op! Na het invullen van de bovenstaande invoervelden, voeg bij "Bestand kiezen" de e-mail toe waarin de huisarts jou goedkeuring heeft
gegeven om dit verzoek in behandeling te kunnen nemen, klik hierna hieronder op "Stuur deze aanvraag in".